A anemia pode ser definida como redução da hemoglobina, hematócrito ou número de glóbulos vermelhos. Em termos fisiológicos, anemia é qualquer distúrbio em que o paciente sofre de hipóxia dos tecidos devido à diminuição da capacidade de transporte de oxigênio do sangue.
Portanto, é possível que um paciente seja fisiologicamente anêmico e ainda tenha uma hemoglobina normal ou mesmo elevada, hematócrito e/ou número de glóbulos vermelhos, isso é referido como uma anemia relativa. Normalmente usamos o termo “anemia” para nos referirmos a uma anemia absoluta, ou seja, uma redução na massa de glóbulos vermelhos ou hemoglobina.
Efeitos fisiológicos da anemia
O modo como a anemia afeta o mergulhador depende da velocidade com que a anemia progride. Em uma hemorragia aguda, a pressão arterial cai, o débito cardíaco diminui, a vasculatura periférica entra em colapso e o paciente rapidamente entra em choque simplesmente devido a um baixo volume de sangue. A perda súbita e rápida de 30% do volume total de sangue freqüentemente resulta em morte, a menos que haja atendimento médico imediato.
Em uma anemia de desenvolvimento lento, o débito cardíaco aumenta, o sangue é desviado de órgãos não vitais e a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio diminui devido ao aumento dos níveis de 2-3-DPG e ao efeito Bohr.
O volume total de sangue permanece notavelmente constante. Mais de 50% da massa de glóbulos vermelhos pode ser perdida lentamente com efeito mínimo. A anemia é um sinal de doença, não a doença em si.
Os efeitos clínicos incluem cansaço, lassidão, fraqueza, palidez e talvez febre e pressão arterial baixa. Após o exercício, podem ocorrer falta de ar e dor no peito. A descoloração amarela da pele pode ocorrer em algumas anemias.
Uma definição pragmática de anemia é um estado que existe quando a hemoglobina é inferior a 12 g/dL ou o hematócrito é inferior a 37 cL/L.
Por que a anemia é perigosa para o mergulhador ?
Tudo se resume ao transporte de oxigênio pelas células vermelhas do sangue. O ar é uma mistura de gases, cada um dos quais contribui com uma parcela da pressão atmosférica total chamada de pressão parcial. As pressões parciais são importantes porque determinam a taxa de difusão de um gás e, portanto, afetam fortemente a taxa de troca gasosa entre o sangue e o ar alveolar. Quanto maior a pressão parcial de oxigênio no ar alveolar, mais oxigênio se dissolve no sangue (uma reformulação da Lei de Henry). As pressões parciais mudam conforme o mergulhador desce e sobe na coluna d’água.
No alvéolo, diz-se que o sangue descarrega dióxido de carbono e carrega oxigênio. A eficiência de ambos os processos depende do tempo de permanência de um eritrócito em um capilar alveolar e de quanto tempo leva para que o oxigênio e o dióxido de carbono atinjam o equilíbrio no sangue capilar.
A hemoglobina consiste em quatro cadeias de proteínas (globina), cada uma com um grupo heme. Cada heme pode ligar 1 O2 ao íon ferroso em seu centro: uma molécula de hemoglobina pode transportar até 4 O2.
Se apenas um oxigênio é transportado pela hemoglobina, ainda é referido como oxihemoglobina (HbO2). O efeito venenoso do monóxido de carbono decorre de sua competição pelo mesmo local de ligação que o oxigênio.
Quando a oxihemoglobina no sangue atinge uma área nos tecidos com uma pressão parcial de oxigênio muito mais baixa (em tecidos metabolicamente ativos), a oxihemoglobina descarrega seu oxigênio, que então se difunde para os tecidos. A hemoglobina descarrega mais oxigênio nos tecidos que mais precisam dele.
Existe alguma condição do sangue que desqualifique uma pessoa para o mergulho ?
Desqualificações hematológicas de mergulho da NOAA
- A anemia falciforme deve ser desqualificante;
- A leucemia ou pré-leucemia que se manifesta como mielofibrose e policitemia deve ser desqualificante;
- A anemia é relativamente desqualificante e requer avaliação caso a caso;
- A intoxicação que causou metemoglobinemia deve ser desqualificante.
Equação de conteúdo de oxigênio
Todos os médicos sabem que a hemoglobina transporta oxigênio e que a anemia pode causar hipoxemia grave.
No entanto, a pressão parcial de oxigênio e a concentração (conteúdo) de O2 requerem o conhecimento da equação do conteúdo de oxigênio para serem compreendidas.
CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + 0,003 (PaO2)
O oxigênio é um gás e suas moléculas exercem pressão, mas, como qualquer outra substância, o oxigênio também tem um conteúdo finito no sangue, em unidades de ml O2 / dl de sangue. Os tecidos precisam ter uma certa quantidade de oxigênio por minuto para viver, uma necessidade atendida pelo conteúdo de oxigênio, não pela pressão de oxigênio. (Os pacientes podem viver e vivem com valores de PaO2 muito baixos, desde que seu conteúdo de oxigênio e débito cardíaco sejam adequados.)
A capacidade de transporte de oxigênio de um grama de hemoglobina é de 1.34ml.
Dada a troca gasosa pulmonar normal (ou seja, um sistema respiratório normal), fatores que reduzem o conteúdo de oxigênio – como anemia, envenenamento por monóxido de carbono, metemoglobinemia, mudanças na curva de dissociação de oxigênio – não afetam PaO2. PaO2 é uma medida da pressão exercida por moléculas de oxigênio não combinadas dissolvidas no plasma; uma vez que as moléculas de oxigênio se ligam quimicamente à hemoglobina, elas não exercem mais pressão.
A PaO2 afeta o conteúdo de oxigênio ao determinar, junto com outros fatores como pH e temperatura, a saturação de oxigênio da hemoglobina (SaO2).
Quando o conteúdo de hemoglobina é adequado, os pacientes podem ter uma PaO2 reduzida (defeito na transferência de gás) e ainda ter conteúdo de oxigênio suficiente para os tecidos (por exemplo, hemoglobina 15 gramas%, PaO2 55mm Hg, SaO2 88%, CaO2 17,8 ml O2 / dl sangue).
Por outro lado, os pacientes podem ter uma PaO2 normal e estar profundamente hipoxêmicos em virtude de uma redução de CaO2. Este paradoxo – PaO2 normal e hipoxemia – geralmente ocorre de duas maneiras: 1) anemia, ou 2) afinidade alterada da hemoglobina para o oxigênio de ligação.
Um equívoco comum é que a anemia afeta PaO2 e / ou SaO2; se o sistema respiratório estiver normal, a anemia não afeta nenhum dos valores.
Obviamente, porém, quanto menor o teor de hemoglobina, menor o teor de oxigênio. Não é incomum ver a prioridade colocada em melhorar a PaO2 baixa de um paciente com hipoxemia crônica quando uma transfusão de sangue seria muito mais benéfica.
A anemia também pode confundir a suspeita clínica de hipoxemia, uma vez que os pacientes anêmicos geralmente não manifestam cianose, mesmo quando a PaO2 está muito baixa. A cianose requer uma quantidade mínima de hemoglobina desoxigenada para se manifestar – aproximadamente 5 gramas % nos capilares.
Um paciente cujo conteúdo de hemoglobina é de 15 gramas% não geraria essa hemoglobina tão reduzida nos capilares até que a SaO2 atingisse 78% (PaO2 44mm Hg); quando a hemoglobina é de 9 gramas %, o limiar de SaO2 para cianose é reduzido para 65% (PaO2 34mm Hg).
A afinidade de hemoglobina alterada pode ocorrer a partir de mudanças na curva de dissociação de oxigênio (por exemplo, acidose, hipertermia), de alteração do estado de oxidação do ferro na hemoglobina (metemoglobinemia) ou de envenenamento por monóxido de carbono.
Ernest S. Campbell
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
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